Головна Головна -> Підручники -> Підручник Фармакологія (Конспект лекцій) скачати онлайн-> 3.6.1. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні й поліпшують його кровопостачання.

3.6.1. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні й поліпшують його кровопостачання.



3.6.1.1. ОРГАНІЧНІ НІТРАТИ.
До цієї групи антиангінальних засобів належать нітрогліцерин, препарати нітрогліцерину подовженої дії, а також нітрати тривалої дії.
Еталоном антиангінальних засобів вважають нітрогліцерин (гліцерину тринітрат).
Препарат був уперше застосований у клініках американським лікарем Брунтоном у 1860 р. Синтез його було здійснено у 1846 p., через рік створено його сублінгвальну дозовану лікарську форму.
Фармакокінетика. Нітрогліцерин, прийнятий під язик, абсорбується слизовою оболонкою протягом 3,5 — 5 хв і надходить переважно в системний кровообіг. При застосуванні всередину абсорбція крізь слизову оболонку також висока. Ефект настає через 1—5 хв, триває 8 — ЗО хв. Після нанесення на шкіру мазі нітрогліцерину ефект настає через 15 —60 хв, триває протягом 3 — 8 год. У печінці нітрогліцерин перетворюється під впливом глютатіонредуктази на динітрати, а також мононітрати (кінцевий метаболіт — гліцерин), утворює кон’югати з кислотою глюкуроновою. Нітрогліцерин підлягає денітрації з утворенням азоту оксиду. Динітровані метаболіти нітрогліцерину і мононітрогліцерин мають значний судинорозширювальний ефект, великий період напівжиття (1—3 год). Вони й забезпечують терапевтичний ефект нітрогліцерину. Виводиться нирками, частково легенями.
ФАРМАКОДИНАМІКА. Механізм дії нітрогліцерину зумовлений взаємодією з сульфгідрильними групами ендогенних нітратних рецепторів, утворенням нітрозотіо-лів, що вивільнюють спочатку N20, який перетворюється на NO (мал. 36). Останній активує гуанілатциклазу, накопичує цГМФ, зменшує вміст Са2+. Нітрогліцерин також стимулює утворення судинорозширювальних простациклінів у стінці судин, знижує артеріальний тиск, розширює вінцеві судини, а також зменшує після- і переднавантаження на серце.
Завдяки перерахованим чинникам зменшується ОЦК, кінцевий діастолічний тиск, поліпшується кровопостачання субендо-кардіальних шарів міокарда, зменшується робота серця і потреба його в кисні, нормалізується обмін (особливо енергетичний) речовин у міокарді й судинах. Нітрогліцерин знижує тонус переважно венозних судин міокарда, мозку, внутрішніх органів, сітківки, бронхів тощо.
Крім того, нітрогліцерин рефлекторно стимулює виділення катехоламінів, які підвищують активність адренорецепторів ЦНС, що сприяє збільшенню потоку гальмівних імпульсів до судинорухового центру (клофеліноподібний механізм).
Висока активність нітрогліцерину дала підстави російському кардіологу акад. Б. Є. Вотчалу назвати цей засіб «королем» антиангінальних засобів.
Показання: таблетки, капсули нітрогліцерину і спиртовий розчин у краплях застосовують для профілактики і зняття нападу стенокардії. Призначають у водних розчинах внутрішньосудинно крапельно при інфаркті міокарда (за умови моніторингу його дії). Препарат сприяє зменшенню зон інфаркту внаслідок зниження ліво-шлуночкового тиску, усуненню застою в легенях у разі недостатності серця.
Протипоказання: глаукома, підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення мозкового кровообігу, гострий період інфаркту міокарда, сумісне застосування з віагрою. Потрібна обережність у випадках тяжкого атеросклерозу судин головного мозку.
Побічна дія: артеріальна гіпотензія, запаморочення, ортостатична гіпотензія, ортостатичний колапс, головний біль, шум у вухах, гіперемія лиця. Побічні явища можна зменшити поєднаним застосуванням 1 % розчину нітрогліцерину з 3 % спиртовим розчином ментолу (1 : 9), кислотою ацетилсаліциловою або шляхом зниження дози. Наслідком рефлекторного збудження симпатичної нервової системи може бути тахікардія, що призводить до парадоксального ефекту (збільшення нападів стенокардії, тяжчий перебіг хвороби). Останнє пов’язано також із рефлекторним посиленням скорочень серця й підвищенням енерговитрат. Раціональним запобіжним заходом збудження симпатичної нервової системи є поєднання нітрогліцерину з Р-адреноблокаторами (якщо немає значної артеріальної гіпотензії).
Форми нітрогліцерину подовженої дії застосовують для профілактики нападів стенокардії. До них відносять сустпак, який виготовляють методом мікрокапсу-лювання шляхом адсорбції нітрогліцерину на сорбентах. Частина таблетки швидко абсорбується, ефект розвивається через 10—15 хв і триває протягом 4 — 6 год.
Himpo-мак — мікрокапсульований препарат, що містить 2,5 і 5,4 мг нітрогліцерину в капсулі.
Нітпронг, як і сустак, має спеціальну мікрокапсульовану форму нітрогліцерину подовженої дії у вигляді таблеток, що містять 2,6 і 6,5 мг нітрогліцерину. Ніт-ронг застосовують для профілактики нападів стенокардії. Порівняно з сустаком його ефект триваліший (5 — 8 год) і розвивається через годину. Нітронг має довший період периферичного гемоди-намічного ефекту (розширення судин), проте менший ступінь зниження хвилинного об’єму серця. Нітронг більше підвищує толерантність до фізичних навантажень.
Ніпгродерм — пластир розміром 10-20 см2 з вмістом нітрогліцерину 25-50 мг — є трансдермальною системою і забезпечує подовжену дію нітрогліцерину (близько 24 год). Антиангінальний ефект починається через 30 — 60 хв.
Із довгодіючих нітратів першим був ериніт, який тепер застосовують рідко.
Найбільш поширеними нітратами тривалої дії є нітросорбід (ізосорбід ди-нітрат — 1,4,3,6-діангідро-0-сорбіту ди-нітрат) та ізосорбід мононітрат (1,4,3,6-діангідро-0-сорбіту мононітрат).
Початок ефекту нітросорбіду проявляється через ЗО хв, максимальний ефект розвивається протягом першої години, триває 3 — 5 год. Один із метаболітів нітросорбіду — ізосорбід-5-мононітрат має високу ступінь активності. Ізосорбіду мононітрат повністю абсорбується, незалежно від рН, біодоступність його становить 100 %. Ефект настає через 30 — 45 хв, триває 8—12 год. Обидва препарати застосовують для профілактики нападів стенокардії, а також для лікування при недостатності серця.
Протипоказання, побічна дія.
При тривалому застосуванні органічних нітратів (понад два тижні) може розвинутися толерантність до всіх нітратів. Це зумовлено дефіцитом сульфігідрильних груп, рефлекторним підвищенням активності ренін-ангіотензинової системи, накопиченням вільних радикалів, зниженням активності ферментів, які беруть участь у перетворенні нітратів, збільшенням об’єму циркулюючої крові. Нітрати доцільно призначати з донаторами сульфгідрильних груп, антиоксидантами, проводити переривчасті курси призначення, а також комбінувати з Р-адреноблокаторами, мол-сидоміном, іншими лікарськими засобами.
Органічні нітрити (амілнітрит, натрію нітрит) майже не застосовують, оскільки ці препарати сприяють утворенню метгемоглобіну, здатного абсорбувати групи CN. Препарати застосовують при отруєннях метгемоглобіноутворювачами. Припинення їх застосування як антиангінальних засобів пов’язано з тим, що при утворенні метгемоглобіну порушується транспорт кисню і ровивається тканинна гіпоксія.

3.6.1.2. БЛОКАТОРИ КАЛЬЦІЄВИХ КАНАЛІВ (АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ).
Антагоністи кальцію блокують кальцієвий трансмембранний йонний потік, тобто зменшують надходження до клітини Са2+.
Класифікація. За хімічною будовою антагоністи кальцію поділяють на:
1. Похідні фенілалкіламіну (верапамілізоптин, фіноптин).
2. Похідні дигідропіридину (ніфедипін — коринфар, адалат, фенігідин, амлодипін, сензит, ісрадипін, нікардипін, нісолдипін, нітрендипін, форидон).
3. Похідні бензотіазепіну (дилтіазем).
4. Похідні дифенілалкіламіну (цинари-зин, флунаризин).
За специфічністю дії (ступенем пригнічення повільного потоку Са2+):
1. Високоспецифічні антагоністи кальцію, що пригнічують трансмембранний потік кальцію (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем).
2. Менш специфічні антагоністи кальцію, які блокують натрієві й кальцієві канали і деякою мірою надходження магнію через мембрани (цинаризин).
3. Неспецифічні антагоністи кальцію — антагонізм з кальцієм є побічним ефектом (аміозарон).
Залежно від етапу впровадження в медичну практику антагоністи кальцію поділяють на препарати:
1. Першого покоління (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем).
2. Другого покоління — це препарати з повільним вивільненням діючої речовини з лікарської форми.
3. Третього покоління — препарати нової хімічної структури (амлодипін, фелодипін, лацидипін).
Антагоністи кальцію мають антиангінальну, антиаритмічну та антигіпертензивну дію. Знижують тонус гладких м язів стінки судин, у тому числі вінцевих, усувають спонтанні скорочення та спазм судин, зменшують збудження і скоротливість міокарда і потребу його в кисні, пригнічують автоматизм пазухово-передсердного вузла та передсердно-шлуночкове проведення. Деякі препарати блокують активність ектопічних вогнищ у міокарді та зворотний вхід Са2+через повільні канали. Дія антагоністів кальцію не обмежується лише зазначеними ефектами. Більшість препаратів мають кардіопротекторну дію і здатність запобігати розвиткові некрозу міокарда.
Відомо, що при некрозі міокарда, в тому числі ішемії, виникає поляризація мембран і ушкодження їх структури. Внаслідок структурної зміни мембран клітин йони кальцію інтенсивно надходять всередину клітин. Перевантаження кардіоміоцитів Са2+ супроводжується набряком мітохондріи, їх вакуолізацією, пригніченням респіраторної та фосфоруючої властивості кальцію. Антагоністи кальцію є блокаторами трансмембранного потоку (змінюють мікров’язкість ліпідного шару мембрани та її конформацію, а також гальмують вивільнення кальцію із ендоплазматичної сітки міокардоцитів). Завдяки цьому вони пригнічують здатність кальцію зменшувати активність внутрішньоклітинних АТФ-аз, запобігають небажаному накопиченню Са2+ у мітохондріях, розвитку артеріального кальцинозу (атеросклерозу) і втраті макроергічних фосфатів. Діапазон дії антагоністів кальцію є значно ширшим, ніж тільки блокада кальцієвих каналів: безпосередній вплив на кальмодулін, пригнічення активності фосфодіестерази, вивільнення кальцію з внутрішньоклітинних депо та агрегації тромбоцитів. Антагоністи кальцію також викликають зниження тонусу м’язів екстрамуральних ділянок вінцевих артерій. Це дуже важливо, оскільки стенозуючий атеросклеротичний процес частіше виявляється саме в цих відділах вінцевих артерій. У зв’язку з цим антагоністи кальцію мають перевагу перед іншими судинорозширювальними засобами при лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця. Вони сприяють ощадливому розподілу кисню та кардіопротекторній дії у поєднанні з тривалим розширенням вінцевих артерій, навіть у випадках стенокардії з вираженим спастичним компонентом.
Верапаміл (ізоптин 5-[(3,4-диметокси-фенетил)-метиламіно]-2-(3,4-диметилоксифеніл)-2-ізопропілвалеронтирилу гідрохлорид) є похідним фенілалкіламінів.
Фармакокінетика. Верапаміл добре абсорбується, в печінці перетворюється на менш активну сполуку. Тому його біодоступність при застосуванні всередину становить 10 — 22 %. Ефект починається через годину, досягає максимуму через 2 год, триває 6 год. При внутрішньовенному введенні дія препарату починається через 3 — 5 хв, закінчується через 10 —20 хв, що свідчить про високий рівень метаболізму при першому проходженні через печінку. Швидко метаболізується в печінці, розпадається на кілька активних метаболітів. При сублінгвальному введенні ефект починається через 5—10 хв, досягає максимуму через 15 — 45 хв. Т1/2 — 3,5 год. Екскретується переважно нирками.
Фармакодинаміка. Верапаміл має виразну антиангінальну, атигіпертен-зивну, протиаритмічну активність. Уповільнює спонтанну діастолічну деполяризацію клітин, але не зменшує максимально перевищує верапаміл, однак не має кардіодепресивної та протиаритмічної дії. У відповідь на зниження артеріального тиску, загального периферичного опору збуджуються барорецептори, що супроводжується рефлекторним збудженням симпатико-адреналової системи і Р-адренорецепторів серця, рефлекторним підвищенням частоти скорочень серця, скоротливості міофібрил, розвитком гіпоксії міокарда.
Показання: препарати короткочасної дії призначають для зняття гіпертензивного кризу, профілактики і зняття нападу вазоспастичної стенокардії; препарати подовженої дії — при артеріальній гіпотензії, для профілактики стабільної стенокардії.
Протипоказання: кардіогенний шок, виражена артеріальна гіпотензія, вагітність, підвищена чутливість до ніфедипіну або інших похідних дигідропіридину.
Побічна дія: артеріальна гіпотензія, блювання, запор, набряки, тахікардія, головний біль, гіперемія лиця, іноді загострення стенокардії, інфаркт міокарда, інсульт.
Амлодипін є препаратом подовженої дії, який практично не викликає тахікардії, може бути застосований при стенокардії, недостатності серця, артеріальній гіпертензії.
Дилтіазем є похідним бензодіазепіну. За активністю близький до ніфедипіну, проте він порушує проведення збудження через стимульну (провідну) систему серця (протиаритмічна дія). Негативна інотропна дія дилтіазему поєднується із залежним від дози збільшенням тривалості проведення збудження на рівні передсердно-шлуночкового вузла. Дилтіазем знижує тонус і загальний периферичний опір судин при есенціальній артеріальній гіпертензії. Препарат розширює вінцеві артерії, знижує венозне повернення крові, поліпшує постачання міокарда киснем.
Показання: артеріальна гіпертензія, профілактика нападів стенокардії, над-шлуночкова аритмія тощо.
Протипоказання: порушення провідності (пазухово-передсердна або передсердно-шлуночкова блокада II — III ступеня), брадикардія. Протипоказано також поєднувати дилтіазем з лікарськими засобами, що викликають брадикардію, наприклад з 3-адреноблокаторами.
Усі антагоністи кальцію на 80 — 90% зв’язуються з білками плазми крові, тому в разі призначення їх з іншими лікарськими засобами (хінідин, серцеві глікозиди, антикоагулянти), які здатні витіснятися з комплексів з білком, можлива інтоксикація ними (підвищується концентрація активної фракції).

3.6.1.3. ПРЕПАРАТИ РІЗНИХ ХІМІЧНИХ ГРУП.
Аміодарон (кордарон) крім антиангінальної має протиаритмічну дію.
ФАРМАКОКІНЕТИКА. Аміодарон добре абсорбується при застосуванні всередину, метаболізується в печінці, виводиться головним чином з фекаліями, кумулює.
ФАРМАКОДИНАМІКА. Механізм дії переважно пов’язаний з блокадою йонних каналів мембран кардіоміоцитів (головним чином калієвих, частково кальцієвих, натрієвих), антиангінальний ефект також зумовлений його неспецифічним антагонізмом з Р” і а- адрено- та глюкагоновими рецепторами. Препарат знижує роботу серця, сприяє більш економній витраті енергетичних матеріалів без істотних змін скоротливості міокарда та хвилинного об’єму серця, підвищує вінцевий кровообіг, знижує частоту скорочень серця (внаслідок дії на пазухово-передсердний вузол) і потребу міокарда в кисні, загальний периферичний судинний опір та артеріальний тиск. Анти-аритмічний ефект реалізується завдяки зменшенню адренергічного впливу на міокард, а також антитироїдній дії.
Показання: профілактика нападів стенокардії, профілактика і лікування пароксизмальних порушень ритму серця, екстрасистолії.
Протипоказання: брадикардія, вагітність, артеріальна гіпотензія, шок, гіпо-та гіпертироз, підвищення чутливості до йоду, годування груддю.
Побічна дія: У випадках тривалого застосування у окремих хворих спостерігаються відкладання в епітелії рогівки очей ліпофусцину, порушення функції щитоподібної залози, брадикардія, артеріальна гіпотензія, порушення фунції печінки.
Молсидомін (корватон) виявляє анти-ангінальний ефект через 2—10 хв, тривалість його близько 5 год. Добре абсорбується. Виводиться переважно нирками. Антиангінальний механізм подібний до механізму дії нітрогліцерину, але до молсидоміну не розвивається толерантність, оскільки для реалізації антиангінального ефекту не потребується взаємодії з SH-групами білків. Препарат належить до пролікарських засобів. В організмі він поступово перетворюється на NO, що і зумовлює антиангінальний ефект. Зменшує навантаження на серце внаслідок зниження периферичного венозного та артеріального опору судин, діастолічного тиску у лівому шлуночку, навантаження на стінки міокарда. Внаслідок цього знижується потреба в кисні. Паралельно молсидомін підвищує вінцевий колатеральний кровообіг, чинить антиангінальний вплив і підвищує толерантність до фізичних навантажень.
Показання: профілактика і зняття нападів стенокардії, лікування хворих з недостатністю серця.
Протипоказання: кардіогенний шок, артеріальна гіпотензія.
Побічна дія: ортостатична артеріальна гіпотензія, головний біль, гіперемія лиця, нудота.








Популярні глави цього підручника:



Всі глави цього підручника:

Фармакологія (Конспект лекцій)